Die Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Behandlungsmethode im Rahmen des Therapiekonzeptes bei Strahlencystitis

Der Einsatz der Hyperbaren Sauerstofftherapie ist bei der oben genannten Indikation in folgenden Fällen sinnvoll:

Subakute und chronische Formen der Strahlencystitis

• mit Komplikationen, wie Blutungen, Fisteln und Entzündungen
• mit medikamentös unbeeinflußbaren Miktionsbeschwerden    
  

Hyperbare Sauerstoffbehandlung (HBO) der Strahlencystitis

Durch HBO bei 2,4 bar werden die Sauerstoffwerte des bestrahlten Gewebes um das 7- bis 10-fache angehoben. Wesentlicher noch als die für die Reaktivierung der Zellfunktionen verantwortlichen absoluten Werte über 30-40 mm/Hg ist der damit verbundene steilere Sauerstoffgradient als treibende Kraft normaler Wundheilung [16,17]. Die intermittierende Hypoxie und Hyperoxie unter Therapiebedingungen fördert Fibroblastenproliferation und Kollagenproduktion als Voraussetzung für die Angioneogenese.

Nach 20tägigen HBO-Anwendungen über 90 Minuten bei 2,4 bar ist der bei normobarer Luftatmung gemessene Sauerstoffpartialdruck im Zentrum des strahlengeschädigten Gewebes von 20-30% auf 80-85% des unbestrahlten Gewebes angehoben. Er ist damit indirekter Hinweis auf die 8- bis 9-fach verbesserte Kapillardichte, zumal er sich durch weitere HBO-Sitzungen nicht steigern und bei Kontrollen nach bis zu 4 Jahren in unveränderter Höhe nachweisen ließ [22].

Die zunächst im kiefer-und gesichtschirurgischen Bereich gesammelten positiven Erfahrungen mit der HBO zur Behandlung von Strahlenspätschäden konnten auf urologischem Gebiet erstmals 1985 von WEISS und Mitarbeitern bestätigt werden [42]. Drei Patientinnen mit therapieresistenter hämorrhagischer Strahlencystitis wurden mit einer Serie von 60 HBO-Sitzungen bei 2 bar über zwei Stunden behandelt und konnten dauerhaft geheilt werden. Mit cystoskopischen Aufnahmen wurde die eindrucksvolle Verbesserung der pathologischen urothelialen Mikrovaskulatur dokumentiert. Nachfolgende Untersuchungen über 8 bis 9 Jahre zeigten, daß die mit HBO erreichte Heilung dauerhaft war und die Patienten symptomfrei blieben [41]. Seitdem wurden in der Literatur 137 Fälle publiziert, bei denen die HBO-Behandlung einer therapieresistenten Strahlencystitis in 60 - 90 % erfolgreich war [1,3,11,14,19,25,27,35,39,41]. Beispielhaft für diese adjunktive Behandlungsmethode sind folgende Anwendungsbeobachtungen:

SCHOENROCK  und CIANCI beschrieben 1986 den spontanen Verschluß einer vesicocutanen Fistel bei gleichzeitiger Heilung der ursächlichen hämorrhagischen Cystitis durch 19 HBO-Sitzungen. Während Verlaufskontrollen über 6 Jahre blieb die Patientin symptomfrei [35]. KINDWALL behandelte 1988 eine 67jährige Patientin mit strahleninduzierter Schrumpfblase und konnte ihre miktionsfreien Perioden durch 30 HBO- Behandlungen bei 2,4 bar von 30 Minuten auf 4 Stunden dauerhaft verlängern [14].

WEISS und NEVILLE stellten 1989 den Fall einer 35-jährigen Patientin mit Streß- und Urgeinkontinenz infolge Strahlenblase vor. Anticholinergika und Sympatomimetika besserten aber beseitigten nicht die Inkontinenz. Nach 60 HBO-Sitzungen bei 2 bar stellte sich bei unveränderter medikamentöser Therapie eine komplette Harnkontinenz ein. Bei der Nachuntersuchung nach 16 Monaten war die Patientin unverändert kontinent, obgleich cystoskopischer Befund und Blasenkapazität sich nur wenig geändert hatten. Ebenso beispielhaft ist in gleicher Publikation der Fall eines 67jährigen Urologen, der nach kontrasexueller und Strahlentherapie eines fortgeschrittenen Prostatacarzinoms eine Strahlenenteritis entwickelte und deshalb mit HBO behandelt wurde. 7 Jahre später offenbarte sich eine Strahlencystitis mit akuter, massiver Makrohämaturie. Erneut wurden 60 hyperbarmedizinische Behandlungen durchgeführt. Nach der 17. Sitzung sistierte die Blutung und trat auch während des 6monatigen Follow up trotz uneingeschränkter sportlicher Aktivität nicht wieder auf [43].

RIJKMANS und BAKKER stellten 1989 erstmals eine Gruppe von 10 Patienten mit therapieresistenter hämorrhagischer Strahlencystitis vor,  welche mit HBO bei 3 bar behandelt wurden. Bei 5 Patienten sistierte die Hämaturie nach durchschnittlich 12 Sitzungen. Die übrigen 5 zeigten bei cystoskopischer Kontrolluntersuchung ein Blasentumorrezidiv, welches erst durch die erfolgreiche Strahlencystitisbehandlung demaskiert wurde [32].

NORKOOL und Mitarbeiter teilten 1993 nach Behandlung von 14 Patienten mit hämorrhagischer Strahlencystitis die Erfahrung mit, daß erforderliche Elektrokoagulationen nach HBO erfolgreicher durchzuführen seien [27].

Auf der ersten europäischen Konsensuskonferenz über Hyperbarmedizin am 19. - 21. September 1994 in Lille, Frankreich, faßte BOUACHOUR die bisherigen Behandlungserfahrungen wie folgt zusammen: „ HBO scheint eine effektive und ökonomische Methode der Strahlencystitisbehandlung zu sein. Sie ist die einzige Therapie, die causale Heilung verspricht und sollte vor chemischer Instillations- oder chirurgischer Behandlung in Betracht gezogen werden“ [4]. Die Jury der ersten europäischen Konsensuskonferenz folgte dieser Einschätzung, indem sie für Weichteilradionekrosen die Typ I Rekommendation aussprach: „HBO ist nachdrücklich empfohlen bei der Weichteilradionekrose. Ausgenommen sind die radionekrotischen Läsionen des Intestinums, wo die HBO nur als optional zu betrachten ist (Typ II Rekommendation)“ [30].

Der Committee Report der UHMS von 1996 listet die Strahlencystitis unter den erprobten und anerkannten Indikationen auf. Als Therapieschema sind tägliche HBO-Behandlungen bei 2 bis 2,4 bar über 90 bis 120 Minuten anzuwenden. Nach 60 HBO-Behandlungen wird wie bei allen Strahlenschäden eine Therapiekontrolle für notwendig gehalten [5].

E.D. MAYER interpretiert in seinem umfassenden Gutachten für den MDK Baden-Württemberg, Friedrichshafen, vom Juni 1995 drei Literaturstellen zur HBO bei Strahlencystitis wie folgt: „ Im Einzelfall ist aber eine Wirkung immerhin als möglich zu erachten“ [23].

Indikationen für die adjuvante Behandlung der Strahlenzystitis mit HBO

Die Pathogenese liefert das Verständnis für das klinische und histologische Bild der Strahlencystitis. Für die Heilung läßt sich folgerichtig die Forderung nach Beseitigung der Gewebshypoxie ableiten. Diese wird durch keine der konventionellen Therapien, sondern nur durch die HBO verwirklicht [24]. Wie experimentelle Untersuchungen und klinische Erfahrungen bestätigen, schafft die Beseitigung der Gewebshypoxie die Voraussetzungen für eine Neovaskularisation [39].

Die HBO ist damit in der Lage, den dynamischen Krankheitsprozeß der Strahlencystitis in der subakuten und chronischen Periode nach Radiatio zu stoppen  und teilweise umzukehren. Die publizierten Erfolge bei der Behandlung von Problempatienten, denen durch konventionelle Maßnahmen nicht geholfen werden konnte, und die einfache Anwendung, die vergleichsweise wenig Risiken und Nebenwirkungen beinhaltet [25], machen die HBO der Strahlencystitis zur Therapie der Wahl [1]. Mit den beispielhaft aufgeführten Kasuistiken lassen sich folgende therapeutische Empfehlungen belegen:

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