Die Hyperbare Sauerstofftherapie bei akuten akustischen Traumata

am Druckkammerzentrum Traunstein

Lärm- und Knalltrauma

Nach Abwarten einer Spontanheilung über maximal 48 Std. möglichst umgehend der Kombinationsbehandlung von hyperbarer Oxygenation (HBO) mit Haes-Infusionen und Cortison zuführen!

Übersicht:

Beim akuten akustischen Traumata werden die Sinneszellen im Innenohr direkt geschädigt. In der Regel sind sie zum großen Teil nicht zerstört. Eingehende klimische und tierexperimentelle Untersuchungen haben gezeigt, daß die nachhaltige Erhöhung der Sauerstoffversorgung in der Therapiedruckkammer die Heilung wesentlich begünstigt.

Spontanheilung

Akute akustische Traumata zeigen eine hohe Spontanheilungsrate von 9% (5) bis 48% (34), d.h. ein Verschwinden der Symptome ohne Therapie in den ersten 48 Std. Leider läßt sich nie vorhersagen, welche Patienten auch ohne Therapie gesund werden. Die Behandlung mit HBO sollte spätestens mit Ablauf von 48 Std. beginnen

Definitionen:

akustisches Trauma:

Lärm nicht unmittelbar schädigender Stärke bei gleichzeitiger momentaner Durchblutungsstörung ( Halstorsion ) (Lehnhard 1994)

Knalltrauma:

Lautstärke >150 dB bis 2 ms Dauer. Schaden meist einseitig, wenig progredient, anfangs Rückbildung (TTS). Hörverlust (C4 Senke ), Tinnitus, ev. kurzer Schmerz.

Explosionstrauma:

Lautstärke >150dB und > 2ms . Schaden meist beidseitig, öfter progredient wenig Rückbildung. Verletzungen am Innen- und Mittelohr, auch am Vestibularorgan.

( Trommelfellzerreißung, Kettenluxation, Fensterruptur etc. ).

Operative Versorgung möglichst erst nach HBO, ( insbesondere OP verzögern bei Schmauchspuren im Mittelohr ! ) (Lehnhard 1994)

Akutes Lärmtrauma:

erheblich länger als Knall od. Explosion, Schalldruckpegel nahe denen bei Knall- und Explosionstraumen. TTS ev. auch bleibender Schaden ( Disko, Rockkonzert). Therapie wenn nicht in 10 -20 Std. Spontanheilung eintritt - möglichst frühzeitig (Lehnhard 1994).

Epidemiologie

Bei der Bundeswehr werden in Deutschland ca. 40 Knalltraumata am Tag verursacht. Bei Spontanheilung von ca. 50% in den ersten 48 Std. verbleiben ca. 7 200 Fälle mit Behandlungsbedürftigkeit im Jahr seitens des Militärs. (Pilgramm 1994). Über die Häufigkeit der bei sonstigen Erwerbstätigkeiten oder in der Freizeit auftretenden Knalltraumata liegen keine Zahlen vor.

Pathophysiologie

Histopathologisch sind mechanische Insulte am Cortischen Organ in den basalen 1,5 Windungen an den äußeren  Haarzellen und den Deiterschen Stützzellen, später auch an inneren Haarzellen, Einrisse in der Basilarmembran, Atrophie der Stria vascularis und weitere Schäden beschrieben. (Bohne et al. 1983, Lim 1986, Spoendlin 1980). In einer Übergangsphase entscheidet sich der Verlauf zwischen Regeneration und Zelltod (Beck 1984, 1957).

Unter und nach Lärm- und Knallbelastung mißt man einen erheblichen Abfall des Sauerstoffpartialdruckes in der Perilymphe zugleich mit einem Abfall der Funktionsparameter (Lamm 1989, Lamm Ch. 1988)

Nach Beck (1984) reagieren die Stria vascularis und die Zellen des Cortischen Organs einförmig auf unterschiedliche Schädigungen. Ödem führt zu Gefäßverschluß der funktionellen Endgefäße und blockiert letztlich die Mikrozirkulation. Sauerstoffmangel in der Cochlea behindert zumindest den Funktionsstoffwechsel so, daß es zum Hörverlust kommt. (Axelson et al. 1987, Beck et al. 1957, Hawkins 1973, Yamane et al. 1991). Veränderungen der Mitochondrien und des Zytoskeletts, Ablösung der Haarzellen von der Tektorialmembran (Tonndorf 1980), Veränderung der Nervenfaserenden (Robertson 1983) Erschöpfung der Ionenpumpen zur Repolarisierung der Membranen bei O2 Mangel (Lim 1986, Lamm Ch et al. 1988, Drescher 1976, 1985) sind u.a. die Folge.

Therapeutischer Nutzen und Vorzüge der HBO

Übersicht / Zusammenfassung

Die vorliegenden randomisierten, prospektiven, kontrollierten Studien belegen eindeutig den Vorteil der Kombinationsbehandlung unter Einschluß der HBO als wesentlichstem Behandlungsbestandteil gegenüber den anderen heute noch weithin gebräuchlichen Behandlungsverfahren.

Die Verweigerung der HBO-Kombinationsbehandlung bei Verfügbarkeit würde bei Defektheilungen juristische Konsequenzen nach sich ziehen können.

Übliche, anerkannte Therapiemaßnahmen ohne HBO

Die rheologisch wirksamen Infusionsbehandlungen zeigen beim Knalltrauma bessere Wirkung als Infusionen mit NaCl. Rheologisch wirksamme Medikamente als Zusatz zur Infusion steigerten deren Wirksamkeit nicht signifikant (- wohl aber HBO in Kombination mit Infusion -) (Pilgramm 1994, randomisiert, doppelblind). Doppelblindstudien zur Wirksamkeitsüberprüfung für die meisten der üblichen vasoaktiven rheologischen Infusionsbehandlungen bei Innenohrfunktionsstörungen liegen vor. Sie konnten die Wirksamkeit nicht belegen, selbst wenn experimentell eine Steigerung des cochleären Blutflusses gemessen, dabei aber Abfall des Sauerstoffgehaltes der Perilymphe festgestellt wurde (Lamm 1989). Allenfalls bei Hämatokritwerten von 14 g/dl und mehr fand sich eine signifikante Wirkung von 10% Haes 200/0,5.(Desloovere et al. 1995). (Yagi et al. 1978, Hesch 1982, 36, Desloovere et al. 1988, Mathias et al. 1990, Michel et al. 1991, Tschopp et al. 1993, Lamm K. 1995)

Ambulante Behandlungsformen mit Rheologika oder ambulanter Infusionstherapie wurden nie kontrollierten Untersuchungen unterzogen. Die Ergebnisse der stationären Behandlungen können auf sie wohl nicht übertragen werden. Es ist nachgewiesen, daß die Steigerung der cochleären Durchblutung unter rheologisch aktiven Infusionen mit dem Infusionsende aufhört (Lamm H 1995). Es ist nicht zu erwarten, dass die kurzdauernde ambulante Infusionsbehandlung mehr Wirkung entfaltet, als die stationäre.

Da die Sinneszellen des Innenohres keine eigene Blutversorgung haben, sondern per Diffusion aus der Endo- und Perilymphe versorgt werden, kommt der Betrachtung des Sauerstoffgehaltes der Perilymphe die entscheidende Bedeutung zu. Nach den Untersuchungen von Lamm verschlechtert sich der Sauerstoffpartialdruck in der Perilymphe unter Infusionsbehandlung.

Spezifische Effekte der HBO

Etliche der o.g. in Diskussion stehenden Pathomechnanismen beruhen auf Vorgängen, die aufgrund klinischer und experimenteller Untersuchungen mit HBO günstig beeinflußt werden können: Wundheilungsvorgänge bei Traumata, Reperfusionsschäden, Oedemreduktion, Stoffwechselminderung durch O2 Mangel, Beeinflussung von Entzündungen durch Zellaktivierung und Antimikrobiose. (siehe gesonderte Zusammenfassung der HBO Wirkmechanismen).

Tierexperimentell wurde bestätigt, daß der Sauerstoffpartialdruck in der lärmgeschädigten Cochlea nur unter HBO so wesentlich ansteigt (ca. 598% Lamm 1994) und noch 1 Std. nach Therapieende bei nicht geschädigten Ohren um 60% über dem Ausgangswert liegt, daß die genannten Effekte erreicht werden können (Lamm Ch et al. 1988). Die Hyperoxygenierung des Gesamtorganismus kann durch entsprechendes Monitoring überprüft und ggf. korrigiert werden. Durch Steigerung des Sauerstoffpartialdruckes in der Cochlea und speziell im Bereich der Peri- und Endolymphe ist eine Beeinflussung der metabolisch gestörten Hörsinneszellen möglich. Da diese über keine blutversorgenden Gefäße verfügen, sondern auf die Sauerstoffversorgung mittels Diffusion angewiesen sind, kann grundsätzlich nur eine Erhöhung des umgebenden Sauerstoffpartialdruckes eine Sauerstoffmangelsituation ausgleichen helfen. Dieser Effekt wird bewiesen durch die Steigerung der Innenohrfunktion und Steigerung der Erholungsgeschwindigkeit nach Schallschäden, gemessen an den Mikrophonpotentialen und Summenaktionspotentialen (Lamm Ch et al. 1988)

Infusionsbehandlungen (Lamm K. 1995) und andere Sauerstoffbehandlungsverfahren als die HBO erreichen nicht vergleichbare Sauerstoffanreicherung im Innenohr, weil sie vorwiegend auf den Sauerstofftransport durch Erythrozyten angewiesen sind. Nur unter hyperbaren Bedingungen ist eine für die genannten Effekte ausreichende Steigerung des Sauerstoffangebotes auf der Basis extremer Steigerung der physikalischen Lösung im Plasma möglich.

LÄRM- UND KNALLTRAUMA ALS "THERAPEUTISCHER NOTFALL"

Massnahmen im Druckkammerzentrum Traunstein:

1. Feststellung der Tauglichkeit zur Behandlung im Überdruck anglehnt an BG G 31 Untersuchung:
   
   • Anamnestische Überprüfung:  ZNS, Herz- Kreislauf, Lunge, Niere
   • Herz- Kreislaufüberprüfung: EKG in Ruhe ev. mit Belastung
   • Lungenfunktionsüberprüfung:  LUFU ( ev.Rö - Thorax in 2 Ebenen)
   • Anfangsbefunde:
     Ton- ( u. Sprach-) audio, Tymp.+ Stap.-Reflexe,
     Tinnitus- Anamnese und Bewertungsbögen
     Tinnitus-Frequenzanalyse u. Verdeckbarkeit
2. Druckkammerbehandlungen nach dem Ohrbehandlungsschema (TS 250.60)
   dazu: 6 % HAES, 200.000, 350ml, während jeder Behandlung.
   bei allen Pat. Überwachung von: PO2 transkutan oder
   exspiratorisch, ggf. von von EKG, ( RR ), Atmung
3. Zwischen-Anamnese sowie mikroskopische und tympanometr. Kontrollen jedes Pat. vor jeder Behandlung.
4. Kontrollaudiogramme (Ton/Sprach) nach Ablauf der 5. - 7. Fahrt.
   Bei nichtzufriedenstellenden Therapieverläufen Übergang auf:
   "(Problem-) Wundenschema" d. Schiffmedizinischen Instituts Kiel : mit verlängerten Sauerstoffgaben und verlängerter Druckexposition je nach individuellem Fall zusätzlich weitere Medikamente ( TS 240-90)
5. Abschlußuntersuchung: Endanamnese, Ton/Sprachaudio, Tinnitusüberprüfung wie bei Aufnahmeuntersuchung
6. Katanamnestische Befunderhebung:
   ca. 6 Monate nach HBO-Therapie (mit Hilfe der zuweisenden Ärzte)

Kosten und Kostenträger

In den Kosten sind folgende Leistungen enthalten:

• Druckkammerbehandlung
• Eingangsuntersuchung auf Druckkammertauglichkeit Punkt 1 der o.g. Maßnahmen
• Ton- und Sprachaudio, Tymp., Stapediusreflexe
• bei jeder Behandlung Monitoring von EKG und transkut. PO2 Messung od. exspiratorisch,
• Infusion bei jeder Behandlungssitzung
• Zwischenuntersuchung vor jeder Behandlung mit Ohrmikroskopie undTympanometrie
• Zwischenuntersuchung mit Tonaudio nach ca. 6. Behandlungen
• Abschlußuntersuchung mit Ton- und Sprachaudio und Tinnitusexploration

Kosten:

Vertragspartner und zahlungspflichtig gegenüber dem Druckkammerzentrum ist der Patient selber und nicht eine Krankenversicherung oder ein sonstiger Kostenträger. Die Therapie ist keine obligatorische Leistung der Krankenkassen. Sie muß im Einzelfall von den Kassen genehmigt werden. Wir unterstützen den Antrag der Patienten zur Kostenübernahme an ihre Kostenträger durch Bereitstellung wissenschaftlich begrün-deter Bescheinigungen.

Die Abrechnung erfolgt nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Analogie zur Dialyse. Abweichend von der GOÄ werden Druckkammerkosten – wie bei der Dialyse – in Rechnung gestellt, ohne die eine HBO Behandlung nicht durchführbar wäre.

Seitens der Druckkammer wird dafür gesorgt, dass ein schriftlicher Kostenüber-nahmeantrag erstellt wird. Dieser sollte der Kasse vor Bahndlungsbeginn vorgelegt werden. Privatkassen, Beihilfe, Berufsgenossenschaften und ausländische Kassen übernehmen die Behandlung in der Regel auf einen solchen Einzelantrag hin.

Gesetzliche Kassen lehnen die Kostenübernahme derzeit in der Regel ab. Es sollte auf einer schriftlichen Ablehnung bestanden werden. Die Behandlungskosten können dann ggf. bei der Steuererklärung als "Besondere Belastung" geltend gemacht werden.

Im Übrigen läuft derzeit eine Klage gegen die ablehnenden Vorgaben der gesetzlichen Kostenträger. Sobald diese gewonnen ist könnte mit der Rechnung und dem Ablehnungsbescheid ev eine nachträglicvhe Kostenübernahme beantragt werden.

(Diese Aussagen sind nicht rechtsverbindlich - wir verfügen auch nicht über die Qualifikation zur Steuer- oder Rechtsberatung )

Die Frage der Kostenübernahme für diese Behandlung muss jeweils patientenbezogen mit den infrage kommenden Kostenträgern geklärt werden. Private Krankenver-sicherungen und ausländische Krankenversicherungen übernehmen die Kosten in der Regel.

Wenden Sie sich auch in den Kostenfragen vertrauensvoll an uns.

Wissenschaftliche Bewertung der HBO Anwendung bei akuten akustischen Traumen

Bei der Therapie mit hyperbarem Sauerstoff (hyperbare Oxygenierung, HBO) atmet der Patient reinen Sauerstoff bei einem erhöhten Umgebungsdruck in einer Druckkammer ein .Dadurch steigt der Sauerstoffpartialdruck im Blut und mehr Sauerstoff kann pro Zeiteinheit in das Gewebe diffundieren.

In Tierexperimenten wurde gezeigt, dass der Sauerstoffpartialdruck nach hyperbarer Oxygenierung auch in der Perilymphe im Vergleich zum Initialwert auf mehrere hundert Prozent sowohl beim gesunden Innenohr als auch nach Lärmschädigung mit Breitbandrauschen und nach Knalltrauma ansteigt und noch eine Stunde nach Beendigung der hyperbaren Oxygenierung erhöhte Werte zeigt. Die aufgrund des erhöhten Sauerstoffpartialdruckes erhöhte Diffusionsstrecke führt zu einer erhöhten Sauerstoffversorgung dieser Strukturen und fördert damit die Erholung von Schädigungen verschiedener Art .Im Gegensatz dazu führt eine normobare Oxygenierung (normaler Umgebungsdruck) zu viel geringeren Anstiegen des Sauerstoffpartialdruckes in der Perilymphe. Grundlegende tierexperimentelle Arbeiten auf diesem Gebiet werden unten angeführt.

Zusammenfassende Bewertung der wissenschaftlichen Literatur

Für die Anwendung der HBO bei akuten akustischen Traumata finden sich randomiserte kontrollierte Studien (RCT – Evidenzklasse 1). In Anbetracht des Vorliegens von RCT Studien sollten wissenschaftliche Untersuchungen geringeren Grades nicht den Blick auf die vorliegende Evidenzlage verstellen.

Wie bei praktisch allen wissenschaftlichen Fragestellungen ergibt sich auch für „Knalltraumata“ immer der Wunsch nach weiteren und umfassenderen wissenschaftlichen Studien.

Literaturverzeichnis

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